Une conscience géographique de la santé

Emmanuel Vigneron

Après l'avoir longtemps ignorée, les acteurs de la santé prennent conscience de l'importance du territoire. Une réflexion a amené à distinguer jusqu'à cinq échelles territoriales pour les politiques publiques de santé.

Au cours des cinquante dernières années, l'évidence que la santé n'est pas qu'une affaire de médecine s'est progressivement imposée dans les esprits et dans les faits. La Santé publique, l'épidémiologie sont apparues, les sciences sociales ont investi le champ de la santé. Aujourd'hui comme hier, santé et territoires sont indissolublement liés mais plus de la façon qui prévalait au temps des grandes épidémies.

Pourtant, en France, la croyance historique en la toute-puissance du progrès médical, une administration longtemps jacobine et surtout parisienne, des assurances sociales fondées sur le travail et non sur la résidence - au moins jusqu'à la loi de juillet 1998 (1) -, la collusion de ces trois forces au détriment de la participation du patient et du citoyen à sa santé a fait négliger l'importance du territoire. Le territoire est ce lieu où pourtant s'acquiert, se conserve et se retrouve la santé. On a ainsi négligé la prévention, les soins de suite et de réadaptation, la santé psychique, la prise en charge au long cours par rapport au traitement de l'aigu, la perspective humaine par rapport à la dimension technique du soin.

Pourtant, sans doute parce que c'est tellement évident en ce domaine, l'intérêt d'une approche territoriale des politiques de santé est perçu depuis longtemps et particulièrement depuis la loi Evin du 27 juillet 1991, créant les SROS : schémas régionaux d'organisation sanitaire qui ont pour objet de prévoir à cinq ans l'évolution et la répartition de l'offre hospitalière sur la base d'une analyse des besoins de la population et compte tenu de l'offre existante (2). Ils veillent en particulier à la graduation, aux complémentarités et aux coopérations entre les différents établissements de santé d'un même territoire de santé et, au-delà, d'une même région.

Rompre avec le cloisonnement des soins

Cette approche est toutefois restée très limitée jusqu'à maintenant. La « découverte » du territoire par les acteurs de la santé a été lente et longtemps limitée à la stricte régionalisation des politiques de santé. La santé est aujourd'hui l'un des secteurs des politiques publiques où la régionalisation et l'approche territoriale sont le plus évidemment en marche. Mais il y faut du temps et l'on pourrait égrener la succession des dispositions qui y ont concouru depuis quarante ans, depuis la sectorisation psychiatrique en 1960 jusqu'à la récente ordonnance de septembre 2003, qui instaure la notion de territoire de santé, au lancement cette année d'une troisième génération de schémas régionaux portés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et à la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique qui instaure le plan régional de Santé publique. Le dispositif est complété par la loi du 13 août 2004 qui prévoit, à titre expérimental, des agences régionales de santé (ARS). Ces dernières verraient ainsi les champs de compétence des ARH élargis à l'ensemble du secteur de la santé, depuis la prévention jusqu'aux soins hospitaliers en passant par la médecine de ville, rompant ainsi avec un cloisonnement typiquement français et pourtant reconnu comme pernicieux tant du point de vue de l'intérêt médical du patient que de celui des dépenses de santé.

Tout concourt ainsi à prévoir que la politique de santé fera une place de plus en plus large à la notion de territoires, de bassins de santé. Mais pour quoi faire ?

La première question à résoudre est celle de l'égalité d'accès des citoyens aux services de santé. C'est la question majeure posée à notre système de soins. De l'échelon central, on peut certes commander, mais on voit mal les détails, les aspérités, et le jacobinisme français n'y aide pas.

La deuxième question à résoudre se posera bientôt avec une acuité absolue : le vieillissement de la population et l'effacement de l'aigu au profit du chronique ont pour conséquence majeure de déplacer les problèmes de santé du champ pathologique au champ physiologique pur de la sénescence. La sénescence, la dépendance, le handicap ne sont pas des « maladies » mais des données qui s'imposent à notre société et qui commandent l'élargissement du champ médical de la pathologie au champ de l'accompagnement social et médico-social de l'évolution physiologique normale des individus. Avec le grand âge vient en effet le temps de la limitation des déplacements. C'est au plus près que les questions de santé des personnes âgées doivent être traitées, ceci tant pour éviter les risques liés à une hospitalisation au grand âge que pour résoudre des problèmes où le médical et le social sont étroitement imbriqués.

De nombreuses résistances

Le constat n'est hélas pas nouveau et l'on a depuis longtemps attiré l'attention sur les inégalités territoriales de santé que notre système républicain n'est pas parvenu à effacer. Lorsqu'avec Alain Corvez nous avons posé les bases de ces notions de territoires de santé (3), nous voulions insister sur la conscience géographique que l'on doit avoir des questions de santé, celle-ci entendue comme la bonne santé des habitants et comme la disponibilité de services de santé de qualité qui apparaissent au surplus comme une condition forte de la compétitivité des territoires.

L'approche territoriale constitue enfin un cadre propice à l'éclosion d'une démocratie sanitaire voulue par nos concitoyens et souhaitable en ce qu'elle concourt à la participation de chacun à sa santé. Les territoires sont d'abord nos lieux de sociabilité, ceux où s'exprime le mieux notre engagement à la vie sociale et politique, bien plus aujourd'hui que notre lieu de travail, changeant et incertain pour beaucoup d'entre nous. C'est le lieu aussi où se tissent aisément des relations, des réseaux pluridisciplinaires si nécessaires à la prise en charge globale de l'individu. Le succès n'est pas assuré, la route sera longue, les résistances sont nombreuses, et par-dessus tout, il n'y a pas un territoire de taille unique mais des territoires. Dans le cadre des travaux entrepris ces dernières années pour la Datar et les ARH, nous avons reconnu au moins cinq niveaux de territoires en fonction de la plus ou moins grande rareté des soins qu'ils délivrent et des activités de santé qu'ils seront appelés à développer en conséquence de la transition épidémiologique (4) :

- La santé quotidienne, ou niveau de premier recours, offert conjointement par la médecine de ville, générale et spécialisée, et en milieu rural par les hôpitaux locaux. C'est l'échelle du bassin de vie quotidienne. On en compte environ 4 000 en France. Ce sont les moins organisés des territoires de santé notamment en ce qui concerne la prévention, l'éducation à la santé, le bien-être.

- Le niveau intermédiaire, premier niveau d'hospitalisation de proximité. Il doit pouvoir assurer la prise en charge des urgences, de la médecine polyvalente, de la chirurgie viscérale et orthopédique, de l'obstétrique, le dépistage. Ce niveau est celui du pays, ou de quelques pays dans certains cas, au sens des lois Voynet et Chevènement. On en distingue entre 300 à 400. C'est un peu l'arrondissement d'autrefois ou le bassin de vie et d'emploi de l'Insee.

- Le niveau de recours, second niveau de plateau technique, est le lieu des soins spécialisés et fonctionnant 24h/24h pour les spécialités chirurgicales, hors chirurgie cardiaque, neurologique et autres chirurgies hyperspécialisées, pour l'obstétrique, pour les disciplines interventionnelles et pour l'imagerie. L'échelle est ici celle de la ville de taille relativement importante et de son aire d'attraction, au nombre d'environ 150 en France.

- Le niveau régional, de référence, ajoute aux précédents la chirurgie cardiaque, les disciplines émergentes très liées à la recherche et à la formation. C'est le niveau du CHU, celui des régions. On en compte une trentaine.

- Enfin, le niveau interrégional. Il comprend les spécialités couvertes par des structures ou des équipements suprarégionaux, comme la prise en charge des grands brûlés, la neurologie, la greffe, et aussi les centres de référence pour certaines maladies rares. On est là au niveau des sept ou huit grandes régions de taille européenne que l'on peut distinguer en France. Ce devrait être l'échelle des « cancéropoles » par exemple.

Ainsi, chacun habite plusieurs territoires emboîtés et gradués au sein desquels il doit pouvoir trouver la réponse qui convient à son problème de santé au bon moment et au bon endroit, c'est-à-dire, à chaque fois que la qualité et le coût le permettent, au plus près de chez lui, ce qui suppose aussi d'accepter la distance à chaque fois que la qualité et le coût le commandent. Pour l'heure, on ne peut que souhaiter que les acteurs (médecins, hôpitaux, ARS, etc.) investissent les territoires de santé, apprennent à s'y mouvoir, y réfléchir, s'y organiser. D'abord pour y établir la concertation avec les acteurs voisins dans le cadre de réseaux, ensuite pour y faire l'apprentissage d'une démarche de vraie santé publique assez éloignée de notre pratique franco-française historique. L'exemple d'autres pays européens, essentiellement nordiques, et les dispositions législatives récentes vont dans ce sens. Mais la réforme de la tarification des établissements hospitaliers, le refus de poser franchement la question du bien-fondé de la libre installation des médecins, la faiblesse voulue des effectifs soignants sont autant de contradictions qui mériteraient un vrai débat

Article extrait de : La santé, un enjeu de société N°48 - Mars - Avril - Mai 2005 La santé, un enjeu de société > Consulter le hors-série